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夜间巡视病房,测量血压是“小事儿”吗?

www.cantinhodameiga.com2019-08-16

  今年主管护师的一个考题“为病人量血压,病人睡着了,是叫醒测?还是等醒了测?还是回去查阅病例决定测不测……”

  病例导入

  患者*** 女88岁,因“发作性心悸、气喘10余天”以“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能Ⅲ级2.心律失常 心房颤动3.高血压3级(很高危)”于2019、4.25日09:39收入院。入院后给予抗血小板、扩冠、调脂、营养心肌,改善心肌供血,控制心律失常,利尿减轻心脏负荷、强心、平喘等对症支持治疗。患者房颤律,律不齐,心室率150次-160次/分之间;4.25日白班两次给予西地兰组药物治疗,4.26日白班三次给予西地兰组药物治疗。4.25日09:39至4.26日19:00监护均显示房颤律,律不齐,心室率110次/分-160次/分,患者活动后气喘,休息时无症状。4.26日19:30患者监护示:房颤律,律不齐,心室率90次/分,此后患者房颤律,心室率波动在70-90次/分之间,患者主诉心慌、气喘较前减轻。

  病人医嘱Q6h测量血压,应该01:00测量血压,由于担心01:00左右来病人,就“投机”于4.26日23:30巡视病房时携带血压表走向了患者病床。床边的家属都在熟睡中,周围的一切很安静。习惯性抬起患者右侧胳膊准备套袖带时发现患者右侧上肢完全没有支撑力。立即打开床头灯呼唤患者,叫醒家属。其中一名家属口述:病人最近几天没吃饭本来就浑身无力,病人本身就不爱说话。患者醒后再次确认发现患者右侧上肢完全不能抬起,右下肢亦不能抬起,且言语不能。患者神志清,精神差,双侧瞳孔等大,对光反应灵敏。监护示:房颤律,律不齐,心率84次/分,血氧96%,测得血压155/80mmhg。立即通知值班医师,遵医嘱给予加急颅脑CT,CT未见出血,示老年脑伴多发腔隙性脑梗死。00:30患者完善CT检查后返回病房,症状较前明显好转,构音稍欠清,右侧肌力Ⅳ级。遵医嘱给予依达拉奉组药物清除自由基,给予羟乙基扩容等对症处理。神经内科医师会诊,诊断急性脑梗。

  5.1日患者神志清,精神好,构音稍欠清,四肢肌力均为Ⅳ级。家属要求出院,遵医嘱给予办理出院手续,做好出院宣教。

  相关知识点引入

  1.心房颤动最大的危害之一是多系统血栓栓塞,非瓣膜性心房颤动使患者的卒中发生率升高5. 6 倍,而瓣膜性心房颤动患者的栓塞率更高,为非心房颤动患者的17. 6 倍。到80 岁以上,心房颤动成为卒中发病的独立危险因素。

  2.急性脑梗塞起病突然,常于休息或睡眠时发生。数小时或 1~2天达高峰。如不及时治疗有较高的致残率及致死率。腔隙性脑梗塞患者可以无症状或症状轻微,因其他病而行脑CT检查发现此病,有的已属于陈旧性病灶,这种情况以老年人多见。病人常伴有高血压病,动脉硬化,高脂血症,冠心病,糖尿病等慢性病。腔隙性脑梗塞可以反复发作,有的病人最终发展为有症状的脑梗塞,有的病人病情稳定,多年不变,故对老年人“无症状性脑卒中”应引起重视。

  此病例引发的思考

  1.根据这个病人入院时及白班病情,夜班护士巡视时应关注患者心慌、胸闷、气喘及心电波动情况。病人外观显示熟睡中,心电监护波形相对平稳。如果是单纯的巡视病房,这个病人可以过了吗?看上去平稳就一定平稳吗?

  2.医嘱显示测血压就是简单的测血压吗?

  3.此病人CT检查后返回病房右侧肌力恢复Ⅳ级,可以构音,稍欠清。病人及时给予对应治疗后,好转出院。设想一下如若巡视病房未及时发现病人异常,病人房颤脱落栓子持久堵塞脑血管,病人便会有可能引起脑梗后遗症。延长病人住院时间,增加病人住院费用,给病人及家属带来更大的痛苦。

  病人老年女性患有冠心病、房颤、心衰、本身就有脑梗的风险,入院后未查颅脑CT,不能明确病人脑血管何时发生的变化。

  4.在病人家属提出和我们的观点相违背的说法时我们能否坚信自己的观点?

  5.在保证病人休息和因观察病情而影响病人休息之间你有没有纠结过呢?

  经验分享

  1.此病人有冠心病、心衰、房颤、高血压,且年龄80岁以上,均为房颤并发多系统血栓栓塞的高危因素。此病例中护士夜间巡视病房如果只关注与现存疾病相关的症状、体征,便不能及时发现此病人脑血管病情变化发出的预警。

  2.如果我们护理工作中无论是测量生命体征还是为病人采集标本,如果只是机械的为做某件事儿而去做某件事,那么我们和初出茅庐的实习生没有区别,枉费了我们几年的护理工作经验。

  3.医护要精诚合作,医护各有自己的评估系统,而护士与病人接触机会比较多,在充分评估患者病情后应及时与医师沟通根据病人病情需要哪些检查化验,不能想当然认为,开具检查医嘱是医生的责任与护士无关。在病人面前,对于预测病人存在的风险,我们的责任同等重要。

  4.记得院里ICU主任医师李老师讲课时提到过,每个病人在发生病情变化之前都会像你传达预警信号,只是你能不能发现。心血管内科病人多数为老年病人,且病情比较复杂,发病急,预后差,死亡率高。这对我们护士的专科专业性提出很大的挑战。作为一名心内科护士要我们应不断充实、填补、拓宽自己的理论知识,不能放过每一次与患者接触的机会,细心观察,精心护理。积极去寻找水面下隐藏的暗礁。作为一名夜班护士应统揽全科要熟知每位病人病情,做到有针对性的巡视病房。权衡利弊,分清主次。

  此病例仅以代表个人工作经验分享,护理同仁们可以畅所欲言:你们夜间巡视病房都是如何巡视的呢?夜间测量血压时病人入睡,你应该怎么办呢?

  参考文献:

  1.杜娟 蔡艺灵 中国脑血管病杂志2017年9月18日第14卷第9期

  2.内科护理学 第6版

  今年主管护师的一个考题“为病人量血压,病人睡着了,是叫醒测?还是等醒了测?还是回去查阅病例决定测不测……”

  病例导入

  患者*** 女88岁,因“发作性心悸、气喘10余天”以“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能Ⅲ级2.心律失常 心房颤动3.高血压3级(很高危)”于2019、4.25日09:39收入院。入院后给予抗血小板、扩冠、调脂、营养心肌,改善心肌供血,控制心律失常,利尿减轻心脏负荷、强心、平喘等对症支持治疗。患者房颤律,律不齐,心室率150次-160次/分之间;4.25日白班两次给予西地兰组药物治疗,4.26日白班三次给予西地兰组药物治疗。4.25日09:39至4.26日19:00监护均显示房颤律,律不齐,心室率110次/分-160次/分,患者活动后气喘,休息时无症状。4.26日19:30患者监护示:房颤律,律不齐,心室率90次/分,此后患者房颤律,心室率波动在70-90次/分之间,患者主诉心慌、气喘较前减轻。

  病人医嘱Q6h测量血压,应该01:00测量血压,由于担心01:00左右来病人,就“投机”于4.26日23:30巡视病房时携带血压表走向了患者病床。床边的家属都在熟睡中,周围的一切很安静。习惯性抬起患者右侧胳膊准备套袖带时发现患者右侧上肢完全没有支撑力。立即打开床头灯呼唤患者,叫醒家属。其中一名家属口述:病人最近几天没吃饭本来就浑身无力,病人本身就不爱说话。患者醒后再次确认发现患者右侧上肢完全不能抬起,右下肢亦不能抬起,且言语不能。患者神志清,精神差,双侧瞳孔等大,对光反应灵敏。监护示:房颤律,律不齐,心率84次/分,血氧96%,测得血压155/80mmhg。立即通知值班医师,遵医嘱给予加急颅脑CT,CT未见出血,示老年脑伴多发腔隙性脑梗死。00:30患者完善CT检查后返回病房,症状较前明显好转,构音稍欠清,右侧肌力Ⅳ级。遵医嘱给予依达拉奉组药物清除自由基,给予羟乙基扩容等对症处理。神经内科医师会诊,诊断急性脑梗。

  5.1日患者神志清,精神好,构音稍欠清,四肢肌力均为Ⅳ级。家属要求出院,遵医嘱给予办理出院手续,做好出院宣教。

  相关知识点引入

  1.心房颤动最大的危害之一是多系统血栓栓塞,非瓣膜性心房颤动使患者的卒中发生率升高5. 6 倍,而瓣膜性心房颤动患者的栓塞率更高,为非心房颤动患者的17. 6 倍。到80 岁以上,心房颤动成为卒中发病的独立危险因素。

  2.急性脑梗塞起病突然,常于休息或睡眠时发生。数小时或 1~2天达高峰。如不及时治疗有较高的致残率及致死率。腔隙性脑梗塞患者可以无症状或症状轻微,因其他病而行脑CT检查发现此病,有的已属于陈旧性病灶,这种情况以老年人多见。病人常伴有高血压病,动脉硬化,高脂血症,冠心病,糖尿病等慢性病。腔隙性脑梗塞可以反复发作,有的病人最终发展为有症状的脑梗塞,有的病人病情稳定,多年不变,故对老年人“无症状性脑卒中”应引起重视。

  此病例引发的思考

  1.根据这个病人入院时及白班病情,夜班护士巡视时应关注患者心慌、胸闷、气喘及心电波动情况。病人外观显示熟睡中,心电监护波形相对平稳。如果是单纯的巡视病房,这个病人可以过了吗?看上去平稳就一定平稳吗?

  2.医嘱显示测血压就是简单的测血压吗?

  3.此病人CT检查后返回病房右侧肌力恢复Ⅳ级,可以构音,稍欠清。病人及时给予对应治疗后,好转出院。设想一下如若巡视病房未及时发现病人异常,病人房颤脱落栓子持久堵塞脑血管,病人便会有可能引起脑梗后遗症。延长病人住院时间,增加病人住院费用,给病人及家属带来更大的痛苦。

  病人老年女性患有冠心病、房颤、心衰、本身就有脑梗的风险,入院后未查颅脑CT,不能明确病人脑血管何时发生的变化。

  4.在病人家属提出和我们的观点相违背的说法时我们能否坚信自己的观点?

  5.在保证病人休息和因观察病情而影响病人休息之间你有没有纠结过呢?

  经验分享

  1.此病人有冠心病、心衰、房颤、高血压,且年龄80岁以上,均为房颤并发多系统血栓栓塞的高危因素。此病例中护士夜间巡视病房如果只关注与现存疾病相关的症状、体征,便不能及时发现此病人脑血管病情变化发出的预警。

  2.如果我们护理工作中无论是测量生命体征还是为病人采集标本,如果只是机械的为做某件事儿而去做某件事,那么我们和初出茅庐的实习生没有区别,枉费了我们几年的护理工作经验。

  3.医护要精诚合作,医护各有自己的评估系统,而护士与病人接触机会比较多,在充分评估患者病情后应及时与医师沟通根据病人病情需要哪些检查化验,不能想当然认为,开具检查医嘱是医生的责任与护士无关。在病人面前,对于预测病人存在的风险,我们的责任同等重要。

  4.记得院里ICU主任医师李老师讲课时提到过,每个病人在发生病情变化之前都会像你传达预警信号,只是你能不能发现。心血管内科病人多数为老年病人,且病情比较复杂,发病急,预后差,死亡率高。这对我们护士的专科专业性提出很大的挑战。作为一名心内科护士要我们应不断充实、填补、拓宽自己的理论知识,不能放过每一次与患者接触的机会,细心观察,精心护理。积极去寻找水面下隐藏的暗礁。作为一名夜班护士应统揽全科要熟知每位病人病情,做到有针对性的巡视病房。权衡利弊,分清主次。

  此病例仅以代表个人工作经验分享,护理同仁们可以畅所欲言:你们夜间巡视病房都是如何巡视的呢?夜间测量血压时病人入睡,你应该怎么办呢?

  参考文献:

  1.杜娟 蔡艺灵 中国脑血管病杂志2017年9月18日第14卷第9期

  2.内科护理学 第6版

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